“EPISTAXIS”

Dra. Laura Grillo
Servicio de ORL del Hospital Dr. J. C. Perrando
Avenida 9 de Julio 1099 – Resistencia, Chaco – Argentina

Definición: Hemorragia de las fosas nasales y/o cavidades paranasales que se manifiesta a través de las narinas y/o faringe.

Clasificación: Se pueden clasificar de acuerdo a:

# Territorio sangrante

• anteriores: zona de Litte

• posteriores: zona de la arteria esfenopalatina.

• superiores: zona de las arterias etmoidales.

# Repercición hemodinámica

• leves

• moderadas

• graves

Etiología:

# Locales

Inflamatorias: alergicas, infecciones bacterianas o virales.

Traumáticas: cuerpos extraños, rascado (internas); golpes sobre la pirámide nasal (externas); cirugías plásticas, endoscópicas, microquirúrgicas (post quirúrgicas).

Tumorales: benignos, malignos.

Enfermedades específicas: sifilis, lepra, micosis, etc.

# Generales: factores desencadenantes

Hipertensión arterial

Vasculopatías

Sindromes febriles

Diátesis  * leucemias

              * púrpuras  -primarias: Rendu Osler

                                 -secundarias: transtornos de coagulación, congénitos (hemofilia), insuficiencia hepática,
                                   anticoagulantes.

Evaluación:

# Concurrir a un servicio de urgencias

Cuando el paciente es recibido, se debe proceder a la limpieza del rostro, retirar los taponajes efectuados y extraer los coágulos que ocupan las fosas nasales y los que caen por cavum, mientras tanto se debe interrogar al paciente o al familiar más cercano, recabar datos sobre:

• cuando comenzó

• cuanto duró

• episodio único o recidivante

• 1 o ambas fosas nasales

• si tiene alguna enfermedad de base: HTA, tm, hemofilia

• si toma algún medicamento: anticoagulantes, aspirina

• antecedentes de traumatismo

# Examinar al paciente, utilizando los recursos de bioseguridad (guantes, protector facial etc.)

# Rinoscopía anterior:

Con el enfermo sentado y la cabeza en posición vertical se completa con aspiración y anestesia tópica con lidocaína al 2% con epinefrina y buscando puntos sangrantes en las cuatro paredes de la fosa.

De esta manera llegamos al topodiagnóstico de la epistaxis determinando si es: anterior, posterior o superior.

# Rinoscopía posterior y fibroscopía:

Sólo se pueden realizar si no sangra en el momento del examen, aportan importantes datos en caso de tumores de cavum.

# Evaluación del compromiso hemodinámico teniendo en cuenta:

• presión arterial

• pulso

• signos de perfusión periférica (color, T° de la piel)

Podemos inferir la gravedad del estado hemodinámico en relación con la pérdida sanguinea: 

• leve (750ml - 1250ml)

• moderada (1250ml - 1750ml)

• grave (1750ml - 2500ml)

Evaluación:

Manejo de las epistaxis:

- Anteriores: es la más común. Para controlarla disponemos de varios métodos:

• cauterización con sustancias químicas

• cauterización con galvanocauterio

• taponaje anterior con: gasa vaselinada, material absorbible, esponjas expandibles.

- Postero-superiores: Es más complicado de manejar debido al dificil acceso de las arterias comprometidas, generalmente el sangrado se controla con un taponaje postero - anterior que se retira en 48 o 72 Hs. con cobertura antibiótica ( amoxicilina)y se reevalúa al pacinete. Si persiste el sangrado se debe considerar la indicación quirúrgica. La pérdida de sangre en las epistaxis posteriores suele ser intensa y rápida, lo que descompensa al paciente comprometiendo su vida, por lo que es necesario conocer  y saber realizar los distintos taponajes posteriores con:

• Sonda de doble balón: son específicas para epistaxis, poseen un sistema de doble balón, que permite al mismo tiempo el taponaje anterior y posterior. El inconveniente es que son caras.

• Sonda Foley N° 14 o 16 : previa limpieza de la fosa nasal y anestesia tópica se coloca la sonda por la fosa nasal sangrante hasta que la misma llegue a la rinofaringe, allí se infla con 3 o 4 cm3 y se tracciona hasta enclavarlo en la coana, y se vuelve a inflar con 3 o más cm3. Se completa el taponaje anterior con gasa vaselinada. Fijar la sonda en la narina con un capitón de gasa atado a su alrededor

• Gasa: es taponaje tradicional. El tapón de gasa debe ser de 3 x 2 cm y se debe atar 3 cabos de hilo fuerte. Pasar una sonda Nelaton por el piso de la fosa sangrante y se la extrae por la boca, se ata el extremo que tiene 2 cabos, se tracciona el extremo nasal, se lleva la gasa ayudandose con los dedos,por detrás del velo del paladar hasta impactarla en coana. El cabo bucal se lo deja pendiendo en orofaringe o se lo saca por la boca, no hay que cortarlo pues se utiliza para su extracción. Se realiza taponaje anterior; anudar los 2 cabos nasales colocando una gasa como anclaje por delante de la narina.

TTO quirúrgico:

 Hay casos en los que la indicación quirúrgica es la 1° opción que se debe manejar:

• Pacientes añosos

• Fracaso de taponajes correctamente realizados

• Epistaxis recidivantes

• Compromiso hemodinámico severo

De acuerdo al tipo de epistaxis que se presenta existen varias vías de abordaje para tratar de solucionarlas.

El concepta más importante a tener en cuenta es que la ligadura o cauterización sea lo más próxima al sitio de sangrado:

• abordaje endonasal de la arteria esfenopalatina

• abordaje transmaxilar de arteria maxilar interna

• ligadura de la arteria carótida externa a nivel del cuello

• abordaje endonasal de arterias etmoidales

• abordaje externo de arteria etmoidal anterior