“INFECCIONES  DEL  TRACTO  URINARIO”

   

Dr. Ernesto Mario Iliovich
Jefe del Servicio de Infectología del Hospital Dr. J. C. Perrando
Avenida 9 de Julio 1099 – Resistencia, Chaco – Argentina

 

 

Algunos conceptos:

*        Las I.T.U. son complicadas cuando ocurren en pacientes con anomalías anatómicas, metabólicas o funcionales del tracto urinario. Ej.: Obstrucción, Diabetes, Fallo renal, Reflujo vesicoureteral, etc. también alguna inmunodeficiencia (trasplantados, neutropénicos, etc.) o cuando los patógenos son inusuales (hongos, bacterias multirresistentes, etc.).

*        Como en toda enfermedad infecciosa las I.T.U. deben ser categorizadas para su adecuado diagnóstico, manejo y tratamiento:

1.      I.T.U. baja. no complicada en mujer no embarazada. Cistitis aguda.

2.      I.T.U. en embarazada alta y baja.

3.      I.T.U. alta no complicada. Pielonefritis aguda.

4.      I.T.U. complicada alta y baja.

5.      Bacteriuria asintomática (B.A.).

6.      I.T.U. recurrente.

7.      I.T.U. hospitalaria (Asociadas a sondas vesicales).

8.      Abseso renal y perirrenal.

9.      Sepsis urinaria.

 

I.T.U. BAJA NO COMPLICADO EN MUJER NO EMBARAZADA
CISTITIS AGUDA

Agentes etiológicos más frecuentes

  1. E. coli (80-85%).

  2. St.Coagulasa (-) (10-15%)

  3. Otras Enterobacterias

Tratamiento de Elección:

  1. Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina: 250mg. c/12 hs. o Norfloxacina 400 mg. C/12 hs. durante 3 días.

  2. Nitrofurantoína: 100 mg. C/8 hs. durante 3 días.

Alternativas:

  1. Cefalosporinas V.O.: Cefuroxime, Cefixime, Cefpodoxime, Ceftibutén, etc., durante 3 días.

  2. Amoxilina/Clavulánico: 500 mg./125 mg c/8 hs. ó 875 mg./125 mg c/12 hs. durante 3 días.

  3. Trimetoprima Sulfametoxazol: 160/800 mg. C/12 hs. durante 3 días.

Notas:

*        Los tratamientos propuestos están basados en el seguimiento de suceptibilidad y resistencia de los uropatógenos efectuado por el Servicio de Microbiología de nuestro Hospital y consultas a los principales laboratorios públicos de nuestra Provincia. También se considera la disponibilidad de antibióticos de los centros hospitalarios.

*        En el primer episodio de Cistitis aguda no es necesario el urocultivo. Se evaluará por sedimento urinario (leucocitos > de 5 por campo, hematuria y piuria).

*        En pacientes con comienzos graduales o no abruptos, flujo genital y epidermiología positiva se deberá considerar Uretritis por C. trochomatis, N. gonorreae o Herpes simplex virus.

*         Ante la duda, recurrencia o no respuesta del tratamiento se deberá efectuar urocultivo y antibiograma. El punto de corte en cistitis aguda es de 102 UFC/ml.

 

I.T.U. EN EMBARAZADA ALTA Y BAJA 

*        La cistitis aguda en la embarazada se deberán tratar durante 7 días y la Pielonefritis 14 días.

De elección:

*        Nitrofurantoína (NFT: 100 mg. C/8 hs. – 7 días).
No se utilizará NFT en I.T.U. alta o en último mes de embarazo.

*        Cefalosporina de 2da. o 3ra. generación V.O. o parenteral: Cefuroxime axetil, Cefixime, Cefpodoxime, Ceftributén,
      Ceftriaxone: 1 g/d. I.M. o I.V.

Alternativas:

  1. Amoxicilina/Clavulánico: 500 mg./125 mg c/8 hs. ó 875 mg./125 mg. C/12 hs. durante 3 días.

  2. Gentamicina: 3 mg. Kg/d ó 160mg./d. (D.U.), I.M. o I.V.

  3. Trimetoprima sulfametoxazol: 160/800 mg. C/12 hs. durante 3 días.

Notas:

*        En todos los casos se hará urocultivo y se seguirá o ajustará el tratamiento según el mismo.

*        La Bacteriuria asintomática en la embarazada se tratará durante 3 días.

*        En todos los casos se hará post-tratamiento urocultivo mensual o al menos trimestral. En caso de recurrencia se tratará la misma y luego se seguirá con profilaxis con antimicrobianos hasta el parto (dosis nocturna diaria).

 

I.T.U. ALTA NO COMPLICADA. PIELONEFRITIS AGUDA

 

Agente etiológicos:

  1. E. coli (70 – 80%)

  2. Otras Enterobacterias (Proteus, Klepsiela, etc.)

  3. Enterococo.

Tratamiento de elección:

A)    Cuadros leves a moderados.

1)      Fluroquinolonas: Ciprofloxacina: 250 mg. C/12 hs., 7 - 14 días.

2)      Cefalosporinas orales: Cefuroxime, cefixime, cefpodoxime, Ceftributen, etc., 7 – 14 días.

Alternativas:

      1)      Amoxicilina/Clavulánico: 500 mg./125 mg. C/8 hs. ó 875 mg./125 mg. C/12 hs. 7 – 14 días.

2)      Trimetroprima sulfametoxazol:160/800mg/d 7 – 14 días.

Notas:

No se efectuará urocultivo post-tratamiento.

B)    Cuadros moderados a graves o con compromiso sistémico. Intolerancia V.O.

De elección:

1)      Cefalosporinas 3ra. generación: Ceftriaxone: 1 g./d/ I.M. o I.V. o Cefotaxime 1 g c/8hs – E.V.

2)      Fluroquinolonas: Ciprofloxacina 200 mg. C/12 hs I.V.

3)      Gentamicina: 3mg/kg/d. (160 mg/d )D.U. diaria IM o IV.

4)      Ampicilina/sulbactam: 1 g C/6 hs I.V.

      Notas:

*        Según la evolución del paciente en 48 – 72 hs. se podrá continuar por V.O.

*        En I.T.U. alta moderado o grave se tratará durante 14 días.

 

Bacteriuria Asintomática(B.A.)

La B.A. en el adulto (> de 2 Urucultivo de  10 UFC por mil) no requiere tratamiento excepto durante el embarazo (ver I.T.U. y Embarazo), o post-sonda o instrumentación urológica. En estos dos casos se indicará tratamiento por 3 días según urocultivo.

 

I.T.U. RECURRENTE

*        Una de cada 5 mujeres con I.T.U. baja harán recurrencia.
Al segundo o tercer episodio de I.T.U. se deberá estudiar el árbol urinario para buscar anomalías anatómicas o funcionales. Rara vez se encuentran alteraciones en el tracto urinario, por eso se sugiere sólo ecografía. Ante la duda se deberá efectuar interconsulta con urología y eventual urograma excretor, citoscopía y /o cistografía.

Recomendaciones:

  • Evitar retención de orina
  • Diuresis post-relación sexual
  • No usar diafragmas o espermicidas
  • En la mujer post-menopaúsica: cremas de estradiol.

Estrategias:

      A)    Profilaxis post-coito: una dosis de TMS o NFT post-relación sexual.

      B)     Profilaxis continua: TMS, NFT o alguna fluroquinolona diaria, nocturna o 3 veces por semana. 6 meses o más.

      C)    Autotratamiento con dosis única en caso que las recurrencias sean menos de 3 al año. D.U. de TMS o Fq.

      Nota:

      Se sugiere en I.T.U. recurrente consulta a infectología.

 

      Bibliografía

1.      Hotoon, T.M., et al. A prospective study of Asymptomatic Bacteriuria in sexually active young. Wonn. N. Engl. J. Med.
      2000; 343: 992-7.

2.      Warren, J. W. et al. Giledimes for Antimicrobial Tratment. of uncomplicated acute bacterial cystitis an Ac. pyelonephritis in C. Infect. Dis. 1999; 29: 745-58.

3.      Jack. D. Sobel, et al. Urinary tract infection and the female pelvis.Current Infect. Dis. 1999; 1:365-400.

4.      Sanford Guide to antimicrobial terapy-2001